骨盆腔發炎與不孕

文/徐明義 醫師
主治項目：不孕症、試管嬰兒Infertility、IVF、生殖內分泌Reproductive endocrinology、更年期障礙 menopausal disorder、多囊性卵巢Polycystic ovary syndrome 、子宮內膜異位症Endometriosis、更年期障礙Menopause現任:萬芳醫院婦產部生殖醫學科主任、 萬芳醫院婦產部試管嬰兒實驗室主持人、萬芳醫院婦產部主治醫師

骨盆腔發炎與不孕

骨盆腔發炎是年輕少女最常見的婦科急診問題，也是對年輕女性生育能力最大的殺手。女性的骨盆腔主要是指下腹腔內子宮及鄰近生殖器官的泛稱，主要包含子宮、輸卵管、卵巢、及其他相連組織。 骨盆腔發炎指骨盆腔內生殖器官的感染，主要是子宮內膜、輸卵管、卵巢、甚至骨盆腔內其他組織發炎。骨盆腔發炎嚴重時會形成輸卵管與卵巢的膿包，導致輸卵管阻塞或對組織產生永久的傷害。骨盆腔發炎是造成女性輸卵管不孕最大的原因，一次骨盆腔發炎的發生會有12%造成不孕，兩次會有23%而三次骨盆腔發炎的發生則會造成54%不孕的問題。根據世界衛生組織的資料，骨盆腔發炎造成的不孕估計由歐洲某些國家的38%到非洲的64%，這是造成女性不孕症最主要的原因。

骨盆腔發炎的原因
骨盆腔發炎是病菌侵入骨盆腔造成的一種發炎狀況，病原菌絕大部分來自陰道的上行感染，常伴隨多種細菌感染，病原菌由陰道中靠近子宮頸口的菌落沿著子宮頸內侵入子宮內膜，輸卵管內襯，然後由子宮內的輸卵管通達兩側卵巢，一直擴散到骨盆腔中，造成發炎與組織的傷害。在正常的情況下，女性子宮頸的黏液及陰道內的環境有抑制有害細菌生長及阻止細菌穿過子宮頸向上爬升的功能，這個屏障會受到陰道環境及體內荷爾蒙的影響，在月經期間，這個保護功能較為薄弱，因此急性骨盆腔炎症常發生在月經後第4~5天。

輸卵管發炎對懷孕的影響
輸卵管阻塞或骨盆腔沾粘是女性不孕的一個最常見的原因，輸卵管是女性子宮到腹腔的通道，卵巢在女性的腹腔之中，卵巢排出的卵子需要經由輸卵管的末端捕捉，卵子進入輸卵管內，與由從陰道進入的精子相遇，輸卵管除了作為卵子與精子受精的管道外，受精卵的早期發育也在輸卵管內進行，胚胎以5-7天的時間慢慢由輸卵管移到子宮內著床發育。輸卵管對懷孕的影響有下列方面:
　1. 輸卵管阻塞的結果就如同結紮一般，使得卵子與精子無法相遇，無法懷孕；
　2. 骨盆腔內發炎常會造成沾粘，使得輸卵管的活動性受到限制，無法有效執行捕捉卵巢排出卵子的功能，也會影響懷孕的機會；
　3. 輸卵管暢通性不佳，造成受精後胚胎無法順利回到子宮著床，容易造成子宮外孕；
　4. 存在輸卵管發炎或水腫不但有機械性的阻礙效果，其發炎的液體對於胚胎也有不利的影響；進行試管嬰兒程序中若發現有輸卵管發炎或水腫時，許多學者也主張先以手術處理以避免這些輸卵管水腫體液影響試管嬰兒的成功率。

細菌感染與不孕
許多細菌感染都會影響懷孕，尤其是淋病雙球菌及披衣菌的感染對生育能力的影響最大。不孕症的檢查特別重視披衣菌的感染，披衣菌的感染未必有症狀，婦女若感染披衣菌造成對子宮及輸卵管的破壞是不孕與子宮外孕的重要原因，披衣菌約20%會發展成盆腔發炎，約4%會成為慢性盆腔疼痛，3%會成為不孕，2%會有不正常的懷孕結果 (如子宮外孕)。

避孕的方法與骨盆腔發炎的關係
避孕的方法也可能與骨盆腔發炎有關，使用子宮內避孕器避孕時避孕器的尾線，可能成為陰道內細菌通過子宮頸進入子宮內的途徑。子宮內避孕器造成感染的情形在舊式的子宮內避孕成為器較常見，近年來子宮內避孕器的尾線已有許多改善，但為了謹慎起見，對未曾生育的婦女，一般主張避免使用子宮內避孕器。
雖然對於使用口服避孕藥是否能減少骨盆腔發炎的發生率依然有不同的看法，但一般相信口服避孕藥的使用可以減低骨盆腔發炎嚴重性。荷爾蒙避孕，尤其只含黃體素的避孕，會改變子宮頸黏液的狀態，使子宮頸黏液變得更黏稠，減少由陰道到骨盆腔上行性的感染。如果正在使用口服避孕藥，且使用超過12個月以上，可降低因為骨盆腔發炎住院機會50%-60%。避孕藥對骨盆腔發炎保護作用有人認為只有在淋病的感染有效果，在披衣菌感染的效果有不同的看法。研究發現口服避孕藥的使用雖然不能減少陰道披衣菌感染，但可能會緩和披衣菌發生骨盆腔發炎的症狀。

如何預防骨盆腔發炎造成的不孕

預防骨盆腔發炎要注意的是性傳染病的預防，對於急性骨盆腔炎症的治療的主要目的是解除症狀及保留職卵管功能。當懷疑有骨盆腔感染時，在作過子宮頸口細菌培養之後儘快開始使用抗生素治療，對於未曾懷孕的女性，要積極甚至於住院治療。只有早期診斷、早期治療、才能減少後遺症的發生。對於想要懷孕的婦女，要主動篩檢披衣菌及淋病的感染，因為存在持續的感染會減低懷孕率及增加流產率，存在於輸卵管或卵巢的膿瘍或水腫對懷孕有不利的影響，也建議要先處理。

不孕症概論

文/徐明義 醫師
主治項目：不孕症、試管嬰兒Infertility、IVF、生殖內分泌Reproductive endocrinology、更年期障礙 menopausal disorder、多囊性卵巢Polycystic ovary syndrome 、子宮內膜異位症Endometriosis、更年期障礙Menopause
現任:萬芳醫院婦產部生殖醫學科主任、 萬芳醫院婦產部試管嬰兒實驗室主持人、萬芳醫院婦產部主治醫師

不孕症概論

不孕不一定是不能懷孕，而是不容易懷孕。醫學上不孕症的一般定義是以一對夫妻在無避孕的正常性生活且情況下經過一年仍然無法懷孕稱為不孕。不孕的意思是不容易懷孕，但未必是不能懷孕，因此不孕的夫婦多數仍然有機會自己懷孕，不孕症的治療通常是利用各種方法幫助提高懷孕的機率。

不孕症的發生率
在世界各國的統計資料中顯示約10-15%的夫婦會有不孕的困擾，在美國約有13%的夫婦曾接受不孕症的治療，台灣的一般統計也類似。懷孕的機會常以百分比來分析，一般而言正常夫妻每個月懷孕率20-25%，如果以100對夫妻為例， 假設每個月懷孕率20%， 經過半年後有約26對尚未懷孕， 一年後有7對不能達到懷孕的目的。依此計算，有90%以上的正常夫妻在一年內應該可以懷孕。 隨著結婚年齡的延遲與性行為的開放，不孕的問題將更趨嚴重；根據統計美國在2000年有627萬對不孕夫婦，2010年將增加到650萬對，2020年728萬，不容易懷孕將會是位來夫妻的一大困擾。

懷孕的可能性
懷孕是男女雙方多重因素的交互影響的一個結果，我們在分析這個結果通常以機率來表達；有利的因素會增加懷孕的機會，相反的；不利的因素就會減少懷孕的可能性。不孕症與生殖醫學所努力的在分析這些有利與不利的因素，試圖利用對這些因素的瞭解來影響懷孕與否的最後結果。在分析懷孕與不孕的問題時需要將多方面的因素納入，綜合判斷。沒有100%的懷孕率，除了明確的原因外，不孕夫婦的懷孕機會也不會是0%。女性每次月經週期就是一次懷孕的機會，就算是完全正常的夫婦，也沒有必然懷孕的週期。

不孕症常見的原因
不孕症的原因很多，根據2004年美國接受試管嬰兒治療的夫妻來分析，男性因素佔18.5%，女性輸卵管因素佔11.3%，子宮內膜異位症佔6.0%，排卵因素佔6.0%，女性多種因素佔11.7%，男女性多種因素佔18.4%。台灣地區93年資料顯示接受試管嬰兒治療的夫妻，男性因素佔22.6%，女性輸卵管因素佔22.0%，不明原因佔6.7%，其他女性因素佔31.8%，男女性多種因素佔16.9%。

不孕是否有嚴重程度
不孕也有嚴重程度的區別，懷孕可能性的高低可以做為指標。 如果夫妻間嘗試懷孕的時期越久，或使用幫助懷孕的方式越多，卻無法成功懷孕，則自然懷孕的可能性應該越低。依照下列的表，如果夫妻不孕的期間越長，則代表他們每次自然懷孕的機會應該機會越低。

不孕症不只是女性的事
不孕症不是只有女性的問題，夫妻雙方面的責任是相當的，美國生育醫學會(ASRM)對不孕因素的的資料顯示在所有不孕夫婦的問題中，約40-50%與女性有關，約40%與男性有關，其餘可能與男女雙方都有關，因此將近半數的不孕問題與男性直接或間接有關，要解決不孕的問題需要夫妻共同面對，一起檢查。

不孕的治療
以往不孕是很難處理的問題，懷孕與否常以緣份或命運來看待。近年來人工輔助生殖技術的快速發展，不孕治療成功率大幅增加，除了沒有精子，沒有卵子，極少數特殊情況外，大多數的不孕夫婦可以在不同程序的輔助生育技術中完成傳宗接代的夢想。1988年全球約有680萬婦女尋求不孕症的醫療服務，而在1995年則達到930萬。在美國1995年約44%的不孕夫婦會尋求專業的醫療協助，隨著生殖科技的進步與治癒率的提高，這個比率正在急速增加中。
2004年接受試管嬰兒治療的夫妻來分析，除了卵巢功能不良的婦女懷孕率的13.9%較低外，其他如男性因素的33.3%，女性輸卵管因素29.9%，子宮內膜異位症32.0%，排卵因素34.7%等原因造成的不孕都有相當的機會懷孕。

幫助懷孕的方法
懷孕過程由先生的精子進入太太的體內到一個新生兒由媽媽子宮產出，這整個懷孕過程有無數關鍵的步驟；不孕症的治療就是在這些關鍵步驟介入,提高懷孕的機會；這些幫助懷孕的技術基本有:
1. 誘導排卵: 利用產生更多的卵子與控制排卵時機來增加懷孕的機會，正常狀態下女性每個月只排出一個卵子， 這是人類身為最高等動物生殖特性；誘導排卵是利用藥物來幫助婦女在一個月經週期中產生更多的卵子。除了產生更多卵子外，利用超音波及血液中荷爾蒙的量，我們更可以精確的估計卵子成熟的狀況，然後打破卵針讓成熟卵子排出，以確定最佳的受孕時機。當然，這不但會提高懷孕率，也會增加多胞胎的機會.
2. 人工受孕: 自然的懷孕精子需要克服層層障礙才能進入女性的子宮，人工受孕是將先生的精液經過洗滌處理，除去精液中不必要的物質，選擇活動力最好的精子，配合排卵的時機,，將先生的精子注入太太的子宮腔內。以誘導排卵加上人工受孕，對大多數不孕症夫婦是最有效而經濟的第一線治療方式，然而這種方式依然對進入子宮內的精子與卵子會發生的結果無法預測，因此整體懷孕率約只能到達20-25%, 通常會建議3次治療週期。試管嬰兒: 對於輸卵管不通，精子品質不佳及其他原因，更進一步的治療介入成為必要。試管嬰兒是一種體外受精的程序，主要在配合誘導排卵產生多數卵子後在卵子成熟時將卵子取出，在體外與先生的精子結合受精，然後在受精卵培養成為胚胎後再置入母親的子宮。這個程序有胚胎置入子宮內， 所期盼的只是胚胎能在媽媽的子宮內成長，因此失敗的因素減少而懷孕率可以提高到40%-50%。如果先生的精子數量很少或品質很差，可以進一步選擇單一個精子以顯微注射的方式將精子直接注入卵子內強迫受精。

精子的型態是精子功能的重要指標

文/徐明義 醫師

萬芳醫院婦產部生殖醫學科主任

萬芳醫院婦產部試管嬰兒實驗室主持人

萬芳醫院婦產部主治醫師

傳統精液的檢驗，有三個主要的部分，精子的數量、精子的活動性、精子的形態；對於數量與活動性的重要性，大多數人都有所瞭解，但是精子形態的重要，卻被許多人所忽略，事實上，精子的形態才是精子功能最佳的指標。精子由女性陰道中要經過長途跋涉，到達輸卵管後，與卵子結合，然後溶解卵殼與卵子細胞融合完成受精，在數千萬的競爭者中，能順利完成這項任務的精子只有一隻，這數千萬中選一的機率比中大樂透還要困難，因此這個精子的功能必須是”超級完美”。雖然男性每次射出來的精子有許多型態上的差異，但學者利用腹腔鏡來檢驗由能由陰道游過來到達輸卵管的精子發現只有型態非常完美的精子才能到達輸卵管，因此認為只有這些型態完美的精子才是有功能的精子。為甚麼精子的型態如此重要呢? 因為精子的外表反應了精子能否執行其功能的重要指標，精子形態上的設計不但要能快速游動，而且精子的頭部攜帶溶解卵殼的酵素，用來讓精子穿透卵子，這些功能與其型態息息相關，同一個人在不同時候精子的數量與活動力變化很大，但精子的形態是相對穩定的變數，因此精子形態的是男性生育能力的重要指標。精子形態是生育能力的重要指標說法也在臨床上得到證實，這就是所謂的嚴格精子形態學檢查 (Tygerberg Strict criteria)。嚴格精子形態學檢查是由南非Dr. Kruger等人所提出，其基本認知是只有”超級完美”的精子才是真正有效的精子，因此精子的形態在最嚴格的件下分析判讀，才能檢驗出真正精子的受精能力，嚴格精子形態學檢查就是利用染色後高倍放大下判讀完美精子的比率，這是非常耗費人力的工作。而臨床研究也證實嚴格精子形態學檢查是預判精子受精能力最佳的指標。人工受精與嚴格精子形態學檢查的研究中發現若精子的正常形態 ≤ 4%懷孕率是2.3%；若精子的正常形態5-14%懷孕率是11.4%； 若精子的正常形態 >14%則的懷孕率是24%。 因此嚴格精子形態學檢查結果可預測精子受精能力，也可以用來解釋部分不孕症夫妻不容易懷孕的原因。