認識～超音波產前胎兒畸形檢查～

醫師介紹：蘇鴻文 醫師
萬芳醫院婦產部超音波室負責人
萬芳醫院婦產部主治醫師
主治項目： 超音波產前胎兒畸形檢查(高層次超音波)Level II ultrasound、懷孕初期唐氏症超音波篩檢(頸部透明帶厚度)Nuchal Translucency Thickness、高危險妊娠high risk pregnancy、微創手術laparoscopic surgery、婦產科超音波

認識～超音波產前胎兒畸形檢查～
（高層次超音波）

據統計，大約有1%~2%的嬰兒在一出生或幼兒期被發現有先天異常 （畸形）的情形存在；一個先天畸形的嬰兒誕生之後對於家庭的痛苦及負擔是多麼的沉重！因此，在產前診斷子宮內的胎兒是否有先天異常（畸形），便顯得很重要。

超音波檢查說明：
　一、 產科超音波掃瞄檢查，是目前公認為沒有傷害性的聲波掃瞄檢查，經由一次或多次檢查結果，記錄許多有關妊娠子宮內環境或胎兒成長情況的資料，能提供給臨床醫師作處置的參考。但此種檢查並非萬能，仍有其臨床應用上的盲點與限制，故即使接受此項檢查，仍無法偵測所有胎兒異常的問題。
　二、 胎兒不斷發育成長，某些先天畸形或缺陷，若未到足夠大的妊娠階段，便無法察覺，例如：先天性血色素病所引起的胎兒水腫，通常要到妊娠28週以後才逐漸出現明顯的胎兒水腫現象。一次早期的檢查結果，並無法保證沒有其它潛隱的問題存在。
　三、 超音波用來偵測胎兒異常的結果，取決於胎兒病況嚴重的程度，以及胎兒翻身扭動、屈匍趴臥等姿勢的變化、羊水量的多寡等，而有難易的差別，甚至很容易遺漏某些胎兒異常的發現。
　四、 此外，有許多染色體異常的病況如：胎兒的智能，或器官的功能如：視力、聽力無法以超音波來評估，另外有些細微的缺陷，如先天性心臟病、兔唇顎裂、手足內翻或外翻、多指、併指或有缺失、先天性橫隔膜缺損、氣管食道廔管、尿道下裂、隱睪症、無肛症、臍帶打結、繞頸或壓迫等等，很難在出生以前用超音波作診斷。
　五、 受檢者若有其它方面疾病請事先告知。

注意事項：
　1. 請洽婦產科超音波室預約時間，電話(02)2930-7930轉2975。
　2. 此項超音波檢查最佳週數為懷孕22~24週（懷孕滿六個月之前最佳）。本項目為自費項目，健保不予給付，需自費2000元。

淺談紅斑性狼瘡與懷孕期的處理

文/張君堯 醫師
現任: 萬芳醫院婦產部產科主任

主治項目： 遺傳諮詢Genetic consultation 　　高危險妊娠high risk pregnancy 　　婦科腫瘤與手術Gynecologic tumor and surgery 　　微創手術laparoscopic surgery

　　紅斑性狼瘡屬於一種好發於年青婦女的自體免疫性疾病。所謂自體免疫性疾病，就是患者體內會製造免疫細胞或是抗體來對抗自己的器官或是細胞。臨床上比較常見的自體免疫性疾病除了有全身性紅斑狼瘡之外、還有類風溼性關節炎、全身性硬化症(硬皮病)、多發性硬化、重症肌無力和其他的血管炎徵候群等。本篇僅就全身性紅斑狼瘡在臨床上的一些表徵作個簡單的介紹。

全身性紅斑狼瘡( SLE )
　　全身性紅斑狼瘡好發於生育期的婦女，其盛行率約1/ 500到1/1000，是屬於結締組織疾病的一種。其致病的原因還不明確，但是與患者的基因、環境和性賀爾蒙等皆有相關。臨床上80%的患者會在皮膚表面出現紅斑(malar rash)、或是盤狀的病灶、甚至禿髮。同時對光線產生敏感(photosensitivity)。90%的患者會有關節痛合併關節炎的症狀。50%的患者會引發腎炎或是神經系統方面的症狀。在實驗診斷方面，於90%患者的體內可以測出抗核抗體的上升(antinuclear antibodies)，其中又以anti-dsDNA為多數(又可被細分為anti-RPN、anti-SM、anti-SSA(Ro)、和anti-SSB(La)等)。此外在30-60%的患者體內也可同時被測出含有抗組織蛋白抗體(antihistone)的存在，尤其是在屬於因藥物引發的全身性紅斑狼瘡的患者，更可高達90%的偵測率。因此對於這方面的診斷有很大的助益。

一般患者須符合以下至少四個臨床的表徵才會被認為患有全身性紅斑狼瘡：

面頰紅疹(malar rash)形蝴蝶狀
盤狀紅疹(discoid rash)
對光敏感(photosensitivity)
口腔潰瘍
關節炎，出現在至少兩處的末稍關節
漿膜炎(serosities)，可以肋膜炎或是心包膜炎
腎炎或腎功能異常(尿蛋白> 0.5 g/ day)
神經系統異常，癲癇或是精神病
血液異常：有溶血性貧血、低白血球( <>

免疫系統異常

抗核抗體的異常上升

　　過去的觀念認為懷孕會使紅斑性狼瘡惡化，但是近年來的研究發現，主導懷孕期間病情的發展是以受孕時紅斑性狼瘡的活躍性為首要因素。如對於紅斑性狼瘡已緩解的患者而言，在懷孕期間僅有約25%會惡化。但是對處於活躍期的紅斑性狼瘡的患者而言，此時受孕會有1/3的人其病情會惡化。若因而造成死亡，主要的原因大多是因為引發肺部出血或是狼瘡性肺炎。幸好大部份處於活躍期的紅斑性狼瘡的患者，在懷孕結束後病情都會好轉。不過醫師通常都會建議處於活躍期的患者暫時不要受孕，最理想的時機是在病況平穩後的5到7個月再行計劃懷孕。所以只要患者的病情能夠得以緩解和掌控，往後受孕的機會仍然很大。

　　紅斑性狼瘡的患者不論是在發病前或是發病期間，其受孕的機率與一般人一樣。不過在病情較為嚴重者，或是在接受密集治療的患者，其受孕的能力難免會下降。例如正在長期服用類固醇者，或是有合併腎功能不足在接受治療者，或是正在接受細胞毒劑治療的患者，這些婦女通常會出現不排卵或是卵巢功能衰竭的現象。所以在病情比較複雜的期間，其受孕的機率勢必受到某些程度上的影響。

　　隨著醫療的進步，胎兒的存活率也有顯著的改善。從早期50%的流產率、35%的死產率、和25%的早產率，已分別下降到18%、13%、和20%。此外，胎兒成長遲滯和妊娠高血壓也都受到有效的控制和改善。研究顯示，如果可以將母體血清中的肌氨酸( Creatine)濃度控制在小於130 μ mole/ L，肌氨酸肝的排除率( CCr )大於50 ml/ min，及蛋白尿小於3 gm/ day，病情就屬於穩定型，妊娠的預後良好。但是，如果患者的血清中測出抗磷脂質抗體( Anti-phospholipid antibody / APA)的存在，在沒有治療的情況下，其活產率不及一成。因為在一連串的機制下，血管內皮細胞對抗血小板的合成會受到抑制而引發血栓症。這與高比例的妊娠失敗有著密不可分的關係，因為這些妊娠失敗的案例都出現蛻膜血管病變和胎盤梗塞的現象。

　　目前可以用酵素免疫法測得患者血液中自體免疫抗體的變化。研究報告指出，利用酵素免疫法可以有效的預測紅斑性狼瘡的懷孕婦女是否會發生胎兒窘迫或是胎死腹中，以及血管內血栓和血小板過低等合併症。因此在嘗試使用藥物來降低APA活性的同時，可以追蹤這類的免疫抗體在血中的濃度，用以預測治療的效果。

　　母體的自體免疫抗體一旦經由胎盤進入胎兒的血液?環中，就會引發新生兒狼瘡症候群。這會造成胎兒在血液、心臟、和皮膚方面的異常。在血液方面可能會出現血小板或白血球過低症，以及溶血性貧血。不過這些都是屬於暫時性的，一般會在6至12個月內消失。在皮膚方面的表徵，是在胎兒出生時，以出現環狀或是盤狀的紅疹為主(亞急性表皮紅斑狼瘡)。多數的皮膚症狀也一樣會在6至12個月內痊癒，但是在這期間大約有25%的個案會對光線敏感。

新生兒狼瘡症候群以表現在心臟最為嚴重(約50%)，患者會出現心房心室完全阻斷，甚至有可能會形成永久性的傷害。有半數的案例會需要永久的裝置節律器(pacemaker)。如果同時合併心肌病變的話，存活的機率就不大。幸好發生這些合併症的機率並不高，因為產下新生兒狼瘡症候群的機率僅約1/60，而在這之間出現先天性心房心室完全阻斷的機率是約為2萬分之一。再者，大部份的異常皆可以在孕期20至24週之間藉由超音波的檢查診斷出來，可作及早的相關處置。

　　醫學的進步使以往令人聞之色變、和讓婦產科醫師怯步的疾病，有了完全不同的新面貌。過去認為不宜懷孕的紅斑性狼瘡的婦女，也採取比較正面和積極的作法。這包括孕前的評估、懷孕期的治療、和產後的追蹤。孕前的評估以現階疾病的活躍性、器官受損害的程度、和特殊病症的表現為主。這是需要一系列詳盡的臨床檢查。在懷孕期間，因為出現妊娠合併症的比例相當高，如妊娠高血壓、胎兒成長遲滯、和早產等。所以部份的患者在懷孕期間都會接受類固醇，或是非類固醇的抗炎藥劑(如阿斯匹靈)的治療。一般而言，會傷及胎兒的藥物都會避免使用，如細胞毒劑或是抗瘧疾的藥物等。

　　目前比較新的研究顯示，採用密集的胎兒監視方式，像是利用超音波來觀察胎兒臍動脈血流波型、中腦動脈血流波型，和自28週起作非壓力式測試(NST)，而屏棄了非必要的藥物療法也可以達到良好的效果。一旦進入了產程，如果沒有特殊的合併症，陰道分娩還是值得鼓勵的。只不過多數的患者最終還是以剖腹產作為收場，主要是因為出現胎兒窘迫的比例較高。

　　產後的哺餵母乳也是值得鼓勵的，除了避免使用毒性較高的藥物以外，定期的追蹤也很重要。大部份的紅斑性狼瘡的患者在生產後病況都會好轉。只要全力的與醫師配合，相信良好的預後是可以期待的。

羊膜穿刺檢查注意須知

林怡慧醫師　　

主治項目： 產前診斷prenatal diagnosis　 遺傳諮詢genetic counselling　 畸胎學tetralogy 　乳房超音波Breast sonography 　　

現任: 萬芳醫院婦產部主治醫師　　萬芳醫院婦產部細胞遺傳中心負責人

﹡何謂羊膜穿刺術?
在超音波引導之下，將一根細長的針穿過孕婦的肚皮，子宮壁，進入羊水腔，抽取一些羊水的過程稱做羊膜穿刺(羊膜穿刺檢查的最佳時機通常於懷孕第16~20週)。

﹡為何建議作羊膜穿刺術?
為配合衛生署實行優生保健政策，以提高先天性染色體異常畸型兒之診斷，只要符合產前遺傳診斷適應症，醫師建議使用羊膜穿刺術抽取羊水或臍帶血進行胎兒細胞培養及染色體分析。

﹡檢查前注意事項：
1.敬請於當天預約時間 ___：___ 準時至三F產房門口報到。
2.請事先吃完早餐(或午餐)，並上過洗手間。
3.抽羊水當天建議請假，並於抽完羊水回家後儘量臥床休息。同時建議有家屬陪同前來。
4.當天建議穿著深色服裝。
5.請攜帶並填妥產前遺傳診斷個案紀錄聯(一份兩聯)，以及產前特殊檢查檢查前病情解釋說明暨同意書(請簽名)。

﹡羊膜穿刺術如何進行?
1.技術員先為您測量血壓，並請您平躺在床上。
2.為您進行產科超音波檢查以確認胎兒週數，同時評估羊水量。
3.醫師為您執行羊膜穿刺的過程，全程於超音波監測下進行(在避開胎兒的區域進行穿刺)。
4.醫師先為您進行無菌消毒，再以穿刺針直接穿刺到羊水腔抽取羊水(大約抽取量20 ml)，之後醫生會將穿刺針抽出，檢查即結束。
5.技術員為您清理消毒區域，並於穿刺傷口上貼上OK絆。
6.技術員再次為您測量血壓。

﹡檢查後注意事項：
1.於抽完羊水後，建議在產房外的沙發上稍做休息(約10~20分鐘)，若無任何不適再行離開。
2.回家後儘量臥床休息，並適量補充水分。3.若出現以下症狀：子宮出現頻率性的收縮、陰道有羊水或血液流出、發高燒等現象，請立即就醫。

RU486（Mifepristone）之作用機轉及用途

文/林德熙 醫師
萬芳醫院婦產部主治醫師主治項目：婦科腫瘤(手術、化學治療、安寧照顧) Gynecology Oncology (Surgery, chemotherapy, palliative care)癌症遺傳諮詢 Genetic counselling for gynecology oncology

當Gregory Pincus發現阻斷黃體素受體可用來控制受孕時，抗黃體素藥物便一直受到科學家青睞。第一個有效的黃體素受體拮抗劑是在1981年，被法國知名藥廠Roussell Uclaf的一群科學家研發出來，此藥物最初被定名為RU38486，後改名為RU486，學名則為Mifepristone。

Mifepristone是一個19-C的化學物，跟黃體素及葡萄皮脂酮構造相似。Mifepristone會和黃體素競爭與分佈於子宮內膜、子宮肌肉層、乳房及卵巢內的黃體素受體（PR）結合。當Mifepristone與黃體素受體結合後，反而使黃體素受體不活躍，從而抑制黃體素的作用。另外，Mifepristone也可與葡萄皮脂酮受體結合，抑制葡萄皮脂酮作用。

Mifepristone經口服後，主要經肝臟代謝，最後代謝物會分泌在膽汁中，並由糞便排出體外，只有10％左右的代謝物會透過尿液排出。婦女口服一劑50～800mg的Mifepristone，一小時後，血中會達到最高濃度。但口服Mifepristone在體內的代謝主要分為兩種途徑：

若單一劑量<100mg，mifepristone會以第一級速度代謝，半衰期為20~25小時>

Mifepristone在避孕、流產及引產作用已被確定並使用於臨床途徑上，對於其他有關婦科問題的處理，則須等待大型臨床試驗結果公佈，才能明確決定，開始臨床使用。

糖尿病與懷孕

文/蘇鴻文 醫師
萬芳醫院婦產部超音波室負責人
萬芳醫院婦產部主治醫師
主治項目： 超音波產前胎兒畸形檢查(高層次超音波)Level II ultrasound、懷孕初期唐氏症超音波篩檢(頸部透明帶厚度)Nuchal Translucency Thickness、高危險妊娠high risk pregnancy、微創手術laparoscopic surgery、婦產科超音波

糖尿病類型

糖尿病是一種身體不能很好地利用血糖(葡萄糖)的疾病。食物的消化最終變成糖進而轉化成能量，而我們的身體會產生胰島素，一種由胰腺分泌的激素，負責轉移過剩血糖讓身體細胞使用。如果沒有足夠的胰島素，或身體無法使用胰島素，可能造成血糖過高的狀況稱為糖尿病。
而糖尿病和懷孕的關係分為兩種: 孕前糖尿病和妊娠糖尿病。

孕前糖尿病(Pregestational Diabetes)

孕前糖尿病是指懷孕前就有糖尿病，可分為胰島素依賴型(type I)或非胰島素依賴型(type II)。這類的患者佔糖尿病懷孕媽媽的少數但懷孕前最好接受產前諮詢，在孕前嚴格的控制血糖；使母體達到理想的孕育環境，再考慮懷孕，可以減少流產、胎兒先天性畸形比率及合併症發生。 並且懷孕後，應持續或改用胰島素注射控制血糖，停止口服降血糖藥物。

妊娠糖尿病(Gestational Diabetes, 簡稱GDM)

妊娠糖尿病是指懷孕後才產生的糖尿病。這類的患者佔糖尿病懷孕媽媽的多數。懷孕時碳水化合物的代謝會發生變化，隨著懷孕週數的增加，人類胎盤泌乳素(HPL)，動情素(estrogen)以及黃體素(progesterone)等荷爾蒙分泌濃度升高，身體細胞對胰島素的阻力增加，胰島素作用減少，所以懷孕有導致糖尿病發生的傾向。
妊娠糖尿病的危險因素包括:

肥胖

糖尿病家族史

曾有血糖耐受性不佳的病史

以前有孩子出生時體重超過4000 公克

以前有胎兒缺陷或死產

多次流產病史

產婦年齡(>35歲)

多囊性卵巢症候群
妊娠糖尿病的診斷:

通常約在妊娠24至28週時，喝含有50公克葡萄糖水後一小時抽血驗血糖值來做篩檢。若是血糖值大於140mg/dl，則需進一步作3小時的口服葡萄糖耐受性測驗來確定診斷。

3小時的口服葡萄糖耐受性測驗:

先空腹8小時後驗血糖值，再喝含有100公克葡萄糖水後一小時，兩小時以及三小時各抽一次血。四次血糖值中若有兩次以上(含兩次)超過標準值，則定義為妊娠糖尿病。
糖尿病對胎兒的影響

嬰兒過大

嬰兒過大是指嬰兒出生體重超過4000公克，而剖腹產及肩難產的機率會因胎兒體重增加而增加。由於糖份經由臍帶大量進入胎兒體內，會使胎兒的胰臟分泌相對大量的胰島素。胰島素本身是一種很好的生長刺激素會使胎兒的組織增生，形成巨嬰。
胎死腹中

當母親高血糖持續存在時，可發生胎盤血管損傷進而降低供應氧氣和養分給嬰兒。這氧氣減少可能導致身體傷害或者死亡的嬰兒,包括死胎。這較少發生在妊娠糖尿病而較常見於孕前糖尿病。正因為如此, 孕前糖尿病媽媽在懷孕末期更應密切注意胎兒狀況.
新生兒低血糖症

新生兒低血糖是指嬰兒的胰腺分泌大量胰島素來回應母親的高血糖。但在嬰兒出生後,由於母親不再供給血糖,過多的胰島素可使嬰兒血糖過低(低血糖症,血糖<40mg/dl).此時嬰兒可能會意識模糊,情緒緊張,甚至有呼吸困難或抽筋的現象.>

新生兒新陳代謝問題

除了血糖過高以外, 胰島素也經常造成其他代謝問題及併發症如黃疸和鈣或鎂離子的不平衡. 出生嬰兒患有糖尿病的機會非常少,特別母親是妊娠糖尿病的情況. 但若媽媽是孕前糖尿病則須視其糖尿病是屬於何型?通常來說,若是type II, 則因遺傳的關係, 此嬰兒在成年期有糖尿病的風險會增加. 若母親是type I 糖尿病的兒童有較大風險在出生時已經有type I 糖尿病.

胎兒缺陷

在一般人口,大約有2至3%嬰兒具有重大缺陷的風險. 妊娠糖尿病的母親所生的嬰兒其重大缺陷的風險.和一般人是ㄧ樣的. 但在孕前糖尿病的母親這一族群裡其風險增加約三至四倍,尤其是孕婦在初期懷孕如果有高血糖的狀況.因初期懷孕是嬰兒在器官發育形成的重要時期. 因風險與血糖控制有直接相關. 最常見的胎兒缺陷是大腦,脊髓和心臟. 大多數胎兒缺陷可以在超音波檢查發現. 另外染色體問題如唐氏症的風險和有沒有糖尿病並無相關. 而減低胎兒缺陷風險的關鍵在懷孕前血糖控制.
其他

在其他病變方面，糖尿病母親所生之新生兒也可能有腎靜脈栓塞、心肌功能不良、不對稱肥厚性心肌病變、紅血球過多症、左結腸過小症候群等。以上這些情形都要根據臨床的表現來進行相關的檢查。
糖尿病對母親的影響

懷孕時得到妊娠糖尿病的婦女，根據統計20年後得到糖尿病的機會高達50％。此外，母親在懷孕中得到妊娠高血壓的機會增加，而由於形成巨嬰的機會增加, 相對剖腹產的機會也增加。孕前糖尿病的母親若是血糖控制不佳，可能會有顯著血管併發症(尤其是眼睛和腎臟問題)。

眼部問題

如果糖尿病已經引起了眼睛的小血管受損，這種損害在孕期時可能惡化，尤其是當血糖控制不佳時. 這是極為重要的，婦女患有糖尿病最好在懷孕前盡快看眼科醫師尋求諮詢。許多視網膜的病變是可逆的，懷孕後不需要治療. 但某些可能需要密切監測和雷射治療,以避免懷孕期間進一步損害。 在罕有的情況下,懷孕期間視網膜病惡化明顯, 如活躍增殖性視網膜病變(active proliferative retinopathy) 。剖腹生產可能比陰道生產好，因為肚子用力可能會傷及細小的眼睛血管。

腎臟疾病

腎臟的功能是保持及再吸收良好的營養元素和排泄廢物. 如果糖尿病損害腎臟,就會造成功能喪失,如尿蛋白流失. 有腎臟疾病會大幅度增加在懷孕期間血壓高的風險. 大多數懷孕期間的腎臟損害是可逆性變化,但是如果腎臟受損過大,可能會變成不可逆而需要洗腎。 因此腎臟功能的監測,應及早進行,並視需要在懷孕時隨時評估腎功能。

高血壓

糖尿病引起的高血壓在懷孕之後可能會惡化。此外,患有糖尿病和高血壓的婦女可能高達50%會發展子癇前症(血壓高、腫脹(尤其是手,臉)、尿蛋白.).

糖尿病酮酸中毒(Diabetic Ketoacidosis)

這種情況的人只有出現在typte I 糖尿病. 當血液中的糖份高,但卻無法讓細胞使用,體內細胞開始利用脂肪為能量. 脂肪燃燒產物稱為酮酸. 如果積存在血液過多,進而危及生命的情況稱為酮酸中毒. 酮酸中毒症狀有高血糖、噁心、嘔吐、腹痛、尿中有酮酸.

早產

糖尿病懷孕可能併發羊水過多. 這可能高血糖導致嬰兒小便次數較多. 羊水過多可能造成子宮收縮. 此外,感染也可能增加早產的危險.

感染

感染的危險增加,特別是在生殖泌尿道(如黴菌感染).

剖腹產

由於嬰兒過大風險增加, ,需要剖腹產分娩的機會較大. 另外,早產、高血壓等併發症也會增加剖腹產的機率.
糖尿病懷孕期間飲食準則

糖尿病飲食是以正常飲食為基礎，藉調整其熱量、蛋白質、脂肪及醣類的攝取量，進而達到控制良好血糖值的一種飲食。其目的是供給患者適量且均衡的營養，使患者的血糖值和血脂值控制在正常範圍內，並使其維持理想體重及正常生長。進而避免或延緩併發症的發生。

飲食準則

1.遵循與營養師共同協商的飲食計劃，養成定時定量的飲食習慣。

2.均衡攝食，依據飲食計劃適量攝取主食類、水果類、油脂類、奶類和肉魚蛋豆類。

3.少吃油炸、油煎、油炒和油酥的食物，以及含膽固醇高的食物。

4.多用富含纖維質的食物，如：水果、蔬菜、全榖類。

5.飲食儘量清淡，避免加工或醃製的食物，烹調食物採清蒸、水煮、涼拌等方式。

6.儘量少吃富含精緻糖類的食品如：糖果、煉乳、蜂蜜、汽水、罐裝或盒裝的果汁。

7.避免喝酒
糖尿病懷孕期間使用藥物

糖尿病口服藥物安全性尚未確定，尤其是在懷孕初期當胎兒器官成形時期。有些糖尿病口服藥物會穿過胎盤且有可能刺激胎兒胰臟導致胰島素過高。但是很難區分胎兒胰島素過高是因為藥物引起或母親糖尿病治療效果不佳而引起。所以目前臨床上是以胰島素注射為主要治療方法。也就是說有孕前糖尿病的婦女應改用胰島素注射控制血糖，停止口服降血糖藥物。而有妊娠糖尿病的婦女應先以飲食來控制血糖，若血糖控制不佳才考慮用胰島素注射控制血糖。臨床上希望飯前血糖控制在60~90mg/dl，而飯後一小時血糖控制在120mg/dl以下。
糖尿病婦女產後護理

生產後身體會發生許多變化,包括重量的喪失,恢復正常活動. 而在分娩後數週內,胰島素所需的劑量應回到孕前水平. 糖尿病病人正常分娩後有時難以回到自己懷孕前的日常飲食. 因為照顧嬰兒往往不易嚴格堅持飲食的時間表和總量. 但重要的是,保持良好的飲食習慣及監測血糖乃控制血糖的不二法門. 如果妊娠糖尿病媽媽懷孕期間需要胰島素治療、醫師可能會在生產後停止胰島素治療, 監測血糖再出院. 大部分(>90%)妊娠糖尿病媽媽會在生產後恢復正常,但有些婦女產後仍持續高血糖狀態並需要治療. 因此空腹血糖應該在產後6至8週在監測一次.

母乳喂養

糖尿病母親能像所有母親ㄧ樣用母乳哺餵孩子,但熱量需要必須仔細調整. 每天應當比孕前飲食增加約500卡路里以供給母奶生產所需的額外能量. 如果持續哺乳時間超過三個月,可能需要進一步增加熱量. 血糖值必須保持監測,因為孕前糖尿病媽媽哺乳時較易有低血糖症,尤其在就寢時和早餐之間的時間. 所以需要夜間哺乳的母親最好在就寢前吃點食物.如果懷孕前是口服藥控制血糖和懷孕期間醫生改用胰島素、儘可能在母乳哺餵時繼續使用胰島素, 等到母乳停止哺餵時再將胰島素改成口服藥來控制血糖.
糖尿病懷孕並不可怕，關鍵是要盡早發現並控制血糖，雖然飲食控制是很辛苦的，但是為了寶寶的健康和順利的生產，一切的努力都是值得的。

懐孕期間的背痛問題

文/蘇鴻文 醫師
萬芳醫院婦產部超音波室負責人
萬芳醫院婦產部主治醫師
主治項目： 超音波產前胎兒畸形檢查(高層次超音波)Level II ultrasound、懷孕初期唐氏症超音波篩檢(頸部透明帶厚度)Nuchal Translucency Thickness、高危險妊娠high risk pregnancy、微創手術laparoscopic surgery、婦產科超音波

孕婦在等待新生命誕生的過程中，要面臨許多生理及心理上的改變。而這些改變有時劇烈得足以影響她們的正常生活！根據統計，有將近有一半以上的孕婦會遭遇到不同程度的下背痛，但是它卻常被告知是懷孕引起的正常現象進而被忽略，孕婦只能默默承受。其實若能瞭解懷孕過程對腰椎所造成的影響，並檢視是否有孕婦背痛的相關因子，進而在日常生活中保持正確的姿勢，並學習適當的產前產後運動，下背痛是可以經由衛教及復健照顧來預防或減輕痛苦的。
那懷孕為什麼會引起下背痛呢？首先，當胎兒生長時，孕婦的腹部需伸展容納變大的子宮。因為腹部肌肉的伸展在懷孕期間遠遠超過他們正規伸展狀態，於是失去他們在保持身體姿勢過程中的正常角色，因此，下背部就必須負擔更多的重量及壓力以維持身體姿勢。第二，在懷孕期間，relaxin這個激素在孕婦身體裡的濃度是未懷孕時的10倍。 Relaxin的功能是將在骨盆裡放鬆關節，因此有空間讓嬰兒經過產道出生。令人遺憾的是，relaxin也可能在身體的其他關節造成鬆動，進而引起發炎和疼痛。
而孕婦的下背痛類型大致可分為背部疼痛 (back Pain), 薦髂關節疼痛(Sacroiliac Pain), 以及夜間型疼痛 (Nocturnal Pain)：
背部疼痛 (back Pain)：按照疼痛區域分成(1)上背組──高背位置疼痛部位，大約從頸椎兩側一直延伸到肩胛骨；(2)下背組──疼痛分佈於腰椎部位，有時可伸至一側或雙側的下肢；是孕婦常見的背痛位置。上背痛發生的部位在頸部和肩胛骨一帶，通常因為坐姿不良、手部在缺乏支撐點的狀態下長期工作（例如：長時間打電腦），而造成上背的疼痛，與懷孕並無直接的關連性。下背痛的原因，如同之前所說的，是由於在懷孕之後肚子愈來愈大，腹部肌肉支撐的力量降低，相對脊椎必須承受更多的壓力，因此，懷孕的媽媽容易引發下背痛。
薦髂關節疼痛(Sacroiliac Pain)：對正常的非懷孕婦女來說，身體這些關節是不易移動並且透過覆蓋在他們之上的韌帶而緊緊連結，因此只能容許小小的運動。但是因為relaxin的影響，這些關節變得更靈活且不穩定。因此長時間站立或走動都容易造成這些關節的疼痛。有時長時間的搭乘汽車，因為連續的低頻振動，也會產生不適。
夜間型疼痛(Nocturnal Pain)：只是在夜裡發生的背痛。這是一種經常讓孕婦從她的睡眠中因痛苦而醒來的類型，其主要特徵為入睡後1～2小時開始疼痛，且沒有固定的部位。它的原因和上面描述的兩種疼痛不太一樣。目前認為是因為懷孕期間靜脈回流較差，當孕婦睡覺平躺時，支配脊椎這邊神經叢的靜脈回流受到影響，或是壓迫到下腔靜脈，造成阻塞、而引起發炎反應，所以孕婦常常會有睡到一半痛醒的感覺。
哪些孕婦容易背痛：
(1)曾經有背痛的病史：懷孕前就有背痛病史的孕婦發生背痛的機率較大，並且背痛的期間及疼痛度都會加強。若這次懷孕有背痛情形，則下次懷孕產生背痛的機會也較大。因此若是屬於這類孕婦，須及早開始預防背痛的衛教工作。
(2)工作內容較費力或需要長時間姿勢固定──例如勞力工作，如需經常搬抬重物、前屈彎腰或扭腰動作的工作，都容易使孕婦的腰背受傷。此外，工作時數長且姿勢固定，無法休息者，也都容易導致孕婦下背痛。
(3)薦髂關節病變──懷孕會加重薦髂關節的鬆弛，而薦髂關節的病變也會使孕婦背痛更加嚴重。在有嚴重下背痛的孕婦中，薦髂關節病變者約占三分之二，其下背痛的症狀也較久。
孕婦背痛的治療：
1. 預防衛教：孕婦須認識懷孕對身體可能造成的影響，以及日常生活型態、工作職場環境對腰椎可能造成的負擔，更要學習保持正確的姿勢，才能有效地預防背痛的發生。如：懷孕體重控制，不要增加太多；坐姿、站姿要正確，不可以彎腰駝背；避免久坐、久站；避免彎腰、扭腰、搬重物；以彎膝來取代彎腰；多用手力、腿力，少用腰力。懷孕期間不妨先和上司討論，調整工作內容，以免因工作而讓下背痛情形加重。
2. 適當的運動：可以藉由運動的方式，增加背部肌肉力量來治療孕婦下背痛的問題，例如：在軟墊上，手及膝蓋著地 (像跪著擦地板)，然後將右手抬離地面向天花板伸展，同時將左腳盡量抬高但以不超過臀部高度為原則，持續5 ~ 10秒。然後再換成左手和右腳，連續作10 ~15次。或是站著做腰部旋轉、手往上仰的動作，皆具有伸展作用，可減緩背痛症狀。其實現在有些醫院的復健科都有專門為孕婦設計的課程，大家可多多利用。
3. 非藥物治療及輔助用具：例如熱敷、冰敷對於疼痛的治療也有幫助。一般來說，熱敷時間約為30分鐘，冰敷則需要10分鐘左右。比較急性的疼痛，冰敷較為有效，而慢性疼痛，可以使用熱敷減緩症狀。局部按摩也是不錯的方式，因為按摩可以讓血液流通、循環變好。此外，特別為孕婦所設計的束腹，可以防止骨盆過度前傾所導致的腰椎過度前凸。坐姿靠背用的墊子，躺姿墊腳用的楔形墊，都有防止背痛的效果。
4. 藥物治療：大致上來說，由於孕婦懷孕時不能隨便吃藥，除非背痛非常嚴重，否則孕婦應儘量避免使用藥物治療。如果因下背疼痛需要用藥，除了開立口服藥物使用外，用擦或貼的消炎藥也是一種選擇。但貼布在8～10小時之後記得撕掉，並且注意是否對貼的消炎藥會產生過敏反應。
總而言之，雖然背痛在懷孕期間是非常普通的現象，但只要媽媽們能秉持著「積極的預防」與「正確的知識」這兩大原則，必然可以輕鬆度過這十個月「幸福甜蜜的負擔」所造成的不舒服！